Ga naar de hoofdinhoud

Inschrijven binnen 2 minuten

Al patiënt bij één van onze praktijken?

Ben je al patiënt bij één van onze Dental Clinics praktijken en wil je je inschrijven bij een andere Dental Clinics-praktijk, bijvoorbeeld vanwege een verhuizing? Klik dan op onderstaande button!

Overstappen

Vul hieronder jouw gegevens in. Wij nemen vervolgens (telefonisch) contact met je op. Houd jouw burgerservicenummer (BSN) bij de hand. Velden met een sterretje (*) zijn verplicht.

Je persoonsgegevens

Hoe wil je het liefst aangesproken worden?*
Naam*
  • Afghanistan+93
  • Aland-eilanden+358
  • Albanië+355
  • Algerije+213
  • Amerikaans Samoa+1
  • Amerikaanse Maagdeneilanden+1
  • Andorra+376
  • Angola+244
  • Anguilla+1
  • Antigua en Barbuda+1
  • Arabische Republiek Syrië+963
  • Argentinië+54
  • Armenië+374
  • Aruba+297
  • Ascension Island+247
  • Australië+61
  • Azerbeidzjan+994
  • Bahama's+1
  • Bahrein+973
  • Bangladesh+880
  • Barbados+1
  • België+32
  • Belize+501
  • Benin+229
  • Bermuda+1
  • Bhutan+975
  • Bolivia+591
  • Bonaire, Sint Eustatius en Saba+599
  • Bosnië en Herzegovina+387
  • Botswana+267
  • Brazilië+55
  • Brits-Indisch oceaan gebied+246
  • Britse Maagdeneilanden+1
  • Brunei Darussalam+673
  • Bulgarije+359
  • Burkina Faso+226
  • Burundi+257
  • Cambodja+855
  • Canada+1
  • Centraal-Afrikaanse Republiek+236
  • Chili+56
  • China+86
  • Cocoseilanden+61
  • Colombia+57
  • Comoren+269
  • Congo+242
  • Congo, Democratische Republiek+243
  • Cook eilanden+682
  • Costa Rica+506
  • Cuba+53
  • Curaçao+599
  • Cyprus+357
  • Denemarken+45
  • Djibouti+253
  • Dominica+1
  • Dominicaanse Republiek+1
  • Duitsland+49
  • Ecuador+593
  • Egypte+20
  • El Salvador+503
  • Equatoriaal-Guinea+240
  • Eritrea+291
  • Estland+372
  • Eswatini+268
  • Ethiopië+251
  • Faeröer+298
  • Falkland eilanden+500
  • Fiji+679
  • Filipijnen+63
  • Finland+358
  • Frankrijk+33
  • Frans Guyana+594
  • Frans-Polynesië+689
  • Gabon+241
  • Gambia+220
  • Georgië+995
  • Ghana+233
  • Gibraltar+350
  • Grenada+1
  • Griekenland+30
  • Groenland+299
  • Guadeloupe+590
  • Guam+1
  • Guatemala+502
  • Guernsey+44
  • Guinee+224
  • Guinee-Bissau+245
  • Guyana+592
  • Haïti+509
  • Honduras+504
  • Hong Kong+852
  • Hongarije+36
  • Ierland+353
  • IJsland+354
  • India+91
  • Indonesië+62
  • Irak+964
  • Iran+98
  • Israël+972
  • Italië+39
  • Ivoorkust+225
  • Jamaica+1
  • Japan+81
  • Jersey+44
  • Jordanië+962
  • Kaaimaneilanden+1
  • Kaapverdië+238
  • Kameroen+237
  • Kazachstan+7
  • Kenia+254
  • Kersteiland+61
  • Kirgizië+996
  • Kiribati+686
  • Koeweit+965
  • Korea, Democratische Volksrepubliek+850
  • Korea, Republiek van+82
  • Kosovo+383
  • Kroatië+385
  • Lao Democratische Volksrepubliek+856
  • Lesotho+266
  • Letland+371
  • Libanon+961
  • Liberia+231
  • Libië+218
  • Liechtenstein+423
  • Litouwen+370
  • Luxemburg+352
  • Macau+853
  • Madagaskar+261
  • Malawi+265
  • Maldiven+960
  • Maleisië+60
  • Mali+223
  • Malta+356
  • Man+44
  • Marokko+212
  • Marshalleilanden+692
  • Martinique+596
  • Mauritanië+222
  • Mauritius+230
  • Mayotte+262
  • Mexico+52
  • Micronesia+691
  • Moldavië+373
  • Monaco+377
  • Mongolië+976
  • Montenegro+382
  • Montserrat+1
  • Mozambique+258
  • Myanmar+95
  • Namibië+264
  • Nauru+674
  • Nederland+31
  • Nepal+977
  • Nicaragua+505
  • Nieuw-Caledonië+687
  • Nieuw-Zeeland+64
  • Niger+227
  • Nigeria+234
  • Niue+683
  • Noord-Macedonië+389
  • Noordelijke Marianen+1
  • Noorwegen+47
  • Norfolk eiland+672
  • Oeganda+256
  • Oekraïne+380
  • Oezbekistan+998
  • Oman+968
  • Oostenrijk+43
  • Pakistan+92
  • Palau+680
  • Palestina, Staat+970
  • Panama+507
  • Papoea-Nieuw-Guinea+675
  • Paraguay+595
  • Peru+51
  • Polen+48
  • Portugal+351
  • Puerto Rico+1
  • Qatar+974
  • Réunion+262
  • Roemenië+40
  • Russische Federatie+7
  • Rwanda+250
  • Saint Barthélemy+590
  • Saint Kitts en Nevis+1
  • Saint Lucia+1
  • Saint Pierre en Miquelon+508
  • Saint Vincent en de Grenadines+1
  • Salomonseilanden+677
  • Samoa+685
  • San Marino+378
  • Sao Tomé en Principe+239
  • Saoedi-Arabië+966
  • Senegal+221
  • Servië+381
  • Seychellen+248
  • Sierra Leone+232
  • Singapore+65
  • Sint Maarten+1
  • Sint Maarten+590
  • Sint-Helena, Hemelvaart en Tristan da Cunha+290
  • Slovenië+386
  • Slowakije+421
  • Soedan+249
  • Somalië+252
  • Spanje+34
  • Spitsbergen en Jan Mayen+47
  • Sri Lanka+94
  • Suriname+597
  • Tadzjikistan+992
  • Taiwan+886
  • Tanzania, de Verenigde Republiek van+255
  • Thailand+66
  • Timor-Leste+670
  • Togo+228
  • Tokelau+690
  • Tonga+676
  • Trinidad en Tobago+1
  • Tsjaad+235
  • Tsjechië+420
  • Tunesië+216
  • Turkije+90
  • Turkmenistan+993
  • Turks- en Caicoseilanden+1
  • Tuvalu+688
  • Uruguay+598
  • Vanuatu+678
  • Vaticaanstad+39
  • Venezuela+58
  • Verenigd Koninkrijk+44
  • Verenigde Arabische Emiraten+971
  • Verenigde Staten+1
  • Vietnam+84
  • Wallis en Futuna+681
  • Westelijke Sahara+212
  • Wit-Rusland+375
  • Yemen+967
  • Zambia+260
  • Zimbabwe+263
  • Zuid Soedan+211
  • Zuid-Afrika+27
  • Zweden+46
  • Zwitserland+41
Adres*
DD/MM/JJJJ
Voorbeeld: 123456782.

Extra gezinsleden

Extra gezinsleden toevoegen?
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Heb je nog vragen of opmerkingen?

Privacybeleid*
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.